Maintien du donneur d’organes

Le patient en état de mort cérébrale est privé de l’essentiel de ses processus de régulation physiologiques et est donc sujet à des variations brutales de son homéostasie ventilatoire, circulatoire, thermique, hormonale et hydro-électrolytique qu’il conviendra de détecter rapidement et de corriger. Le suivi d’un donneur, dans l’attente du prélèvement, impose le recours à un plateau technique de surveillance comprenant :

• Un enregistrement électrocardiographique continu (détection des troubles du rythme)
• Une mesure de la pression artérielle par voie sanglante (ligne artérielle) ou par brassart automatique (détection des instabilités hémodynamiques)
• Une ligne veineuse centrale (surveillance de la pression veineuse centrale)
• Une sonde vésicale (mesure de la diurèse horaire)
• Une sonde thermique (oesophagienne ou rectale)
• Une détermination des paramètres biologiques toutes les 6 heures (ionogramme, urémie, créatinémie, glycémie, protéinémie, hémoglobine, hématocrite, bilan de coagulation, bilan hépatique et pancréatique, enzymes cardiaques, gazométrie artérielle)
• D’autres dispositifs moins indispensables peuvent aussi être utilisés : une sonde de Swan-Ganz pour la surveillance des pressions pulmonaires et du débit cardiaque, un capnographe et un oxymètre pulsé.

Le maintien du donneur d’organes impose les mesures suivantes:

Le recours à la ventilation artificielle: obligatoire, elle utilisera en général une FiO² de 40% (plus élevée, elle est toxique pour le parenchyme pulmonaire), avec introduction d’une pression expiratoire positive (Peep) de 5 cm d’eau, afin d’éviter le collapsus alvéolaire, générateur de micro-atélectasies.

Une réanimation cardio-vasculaire : l’instabilité hémodynamique peut être consécutive à l’hypovolémie, à la vasoplégie et à une dépression myocardique. La réanimation cardio-circulatoire reposera donc sur :

• Le remplissage vasculaire, guidé par la mesure de la PVC (8 à 10 cm d’eau) ou des pressions pulmonaires (Swan-Ganz) ; l’hématocrite doit être maintenu à 30%. Ce remplissage est assuré par l’administration de cristalloïdes isotoniques, de colloïdes ou de substituts sanguins.
• L'administration d’agents vasopresseurs : si le remplissage vasculaire ne suffit pas à maintenir la pression artérielle systolique supérieure à 90 mmHg, le recours aux vasopresseurs est nécessaire. Ceux-ci seront choisis pour leur efficience à assurer une pression artérielle normale sans induire de vasoconstriction sévère, qui pourrait accentuer l’hypoperfusion des organes. La Dobutamine à faibles doses (5 à 10 µg/kg/min) est l’agent le plus employé pour ses propriétés inotropes, normotensives et vasodilatatrices rénales et splanchniques. Quand les besoins en Dobutamine deviennent supérieur à 10 µg/kg/min, on peut recourir à la noradrénaline (Levophed®) Si l’équilibre hémodynamique n’est toujours pas rétabli, il faut s’aider transitoirement d’un vasoconstricteur comme l’adrénaline.

Une correction hydro-électrolytique : les désordres ioniques sont le plus souvent consécutifs à une polyurie hypertonique associée au diabète insipide, qui relève d’un dysfonctionnement post-hypophysaire traumatique ou ischémique (mort cérébrale). Ils se caractérisent par l’hypokaliémie, l’hypernatrémie et l’hypophosphorémie. L’hyperglycémie est également fréquemment observée. La diurèse sera compensée de manière qualitative et quantitative par une solution isotonique. En cas de polyurie massive supérieure à 500 ml par heure, la perfusion IV d’un agent antidiurétique non vasoconstricteur comme la vasopressine (Minrin®) à la dose de 1 à 2 µg/24H est régulièrement utilisée. L’hyperglycémie peut requérir l’administration d’insuline.

La prévention de l’hypothermie est assurée par couverture chauffante, et éventuellement un réchauffement des liquides perfusés.

Le traitement des coagulopathies : par utilisation de fractions coagulantes.

La correction de l’acidose métabolique et de l’anémie.

L’antibiothérapie prophylactique du donneur.